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（职务）

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申请

原由

请在相应选项后面括号内打“√”。

（1）教职工因患重大疾病（国家规定的36种重大疾病）住院（   ）；

（2）教职工本人意外重大伤害（   ）；

（3）教职工本人年度去世（    ）；

（4）其他（    ）。

会员本人（或家属）签字：                       年     月     日

会员所在单位（部门）意见

单位（部门）（盖章）：

单位（部门）主要负责人（签字）：

                                               年     月     日

校工会

意 见

校工会（盖章）：

主要负责人（签字）：

                                               年     月     日

学校福利工作领导小组意见

领导小组组长（签字）：

                                               年     月     日